Aanmeldingsformulier

Wilt u zo vriendelijk zijn onderstaand formulier zo volledig mogelijk in te vullen en vervolgens op de knop verzenden te drukken.
Wij nemen na ontvangst van het formulier zo spoedig mogelijk contact met u op!



Naam (*)

Adres

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

Telefoonnummer (*)

E-mailadres (*)

Ik wil mezelf aanmelden voor de volgende therapie
(Acupunctuur of Hypnotherapie)

Ik wil mezelf graag aanmelden voor de cursus
(Keuze uit: Westerse massage, Oosterse massage, Chi Qong, Leren ontspannen)

Ik wil graag informatie over:
(Lezingen cq workshops)

Ik heb een opmerking en/of een vraag

(*) Deze velden zijn verplicht!